Лечение аномалий урогенитального тракта

Оперативное лечение аномалий урогенитального тракта мужчин.

Впервые термин гипоспадия был введен Галеном (131-201 гг. н.э.). В настоящее время существует несколько терминологических определений гипоспадии:

• «нижняя расщелина уретры» [1];
• «недоразвитие мочеиспускательного канала» [2];
• «порок развития наружных половых органов мальчиков, характеризующийся отсутствием дистальной части уретры и соответствующей дистопией меатуса» [3].

До настоящего времени не существует и единой анотомически и эмбриологически обоснованной классификации данного порока. Существующие в настоящее время разнообразные классификации гипоспадии [1, 3, 4], отличаются друг от друга в основном терминологически, что создает классификационную путаницу.

Гипоспадия является достаточно частой аномалией и встречается в среднем в 8,2-10 случаях на 1000 рожденных мальчиков. По данным L. Baskin [5], гипоспадия встречается в среднем в 1-ом случае на 300 рожденных мальчиков, причем 1/3 данных мальчиков имеют выраженную пенильную девиацию. За последние 30 лет происходит увеличение частоты встречаемости данного порока развития почти на 1% в год. Истинное увеличение количества пациентов с гипоспадией связано с прогрессирующим ростом неблагоприятных факторов воздействующих на мать в период беременности, профессиональными и экологическими вредностями, «старением» группы первородящих женщин, широким использованием синтетических эстрогенов [3, 6].
В 1747 году J. Mowat [3] дал первое подробное описание эписпадии, наиболее тяжелой аномалии развития урогенитального тракта, как с клинической точки зрения, так и с позиции социальной адаптации. В 90% случаев эписпадия сочетается с экстрофией мочевого пузыря [7,8]. Указания на экстрофию мочевого пузыря можно найти в древних Ассирийских рукописях, датированных 2000 годом В.С.. Более подробное описание данной аномалии с иллюстративными данными датируется 17 веком нашей эры, а сам термин был предложен P. Chaussier в 1780 году [9].

Эписпадия / экстрофия мочевого пузыря являются достаточно редкими аномалиями. Частота встречаемости составляет 1:118000 рожденных мальчиков и 1:484000 девочек [7]. Соотношение мужской и женской эписпадии составляет 4:1 [10]. По данным Д.В. Кана [11] частота женской гипоспадии составляет 1 случай на 600000 новорожденных девочек.
Этиология гипоспадии до конца не изучена. Основные теории заключаются в нарушении гормональной регуляции, сосудистых аномалиях, внутриутробной инфекции плода. Большое значение придается генетическим абберациям. Риск рождения ребенка с гипоспадией от отца, имеющего аналогичную аномалию, превышает 26 % [12- 15]. Интересно в этой связи исследование Н. Е. Савченко [4], касающееся полового хроматина. По данным автора половой хроматин обнаруживается в 80-90 % исследуемых клеток у женщин, в 50-100 % у мужчин и 8-12 % и более у пациентов с гипоспадией [6]. Согласно исследованиям И.В. Голубевой [16] и J. Raifer [17], гипоспадию можно рассматривать как одно из проявлений интерсексуальности.
Диагностика аномалий урогенитального тракта у мужчин не представляет сложности. Диагноз устанавливается при первичном осмотре. Для гипоспадии характерна вентральная девиация полового [18]. В редких случаях отмечается дорсальная деформация (мегамеатус) [19]. Дистальная, головчатая, околовенечная гипоспадия отмечаются в 70-80% случаев. При данных формах деформаций полового члена может не наблюдаться. Выраженные пенильные девиации отмечаются при проксимальных (задних) формах гипоспадии, которые встречаются в 20 % случаев. Практически никогда не встречается комбинированных деформаций или ротаций полового члена, за исключением ятрогенных случаев (результат предшествующих оперативных вмешательств) [2, 3, 4, 8]. Достаточно часто аномалии урогенитального тракта сочетаются с другими пороками развития: крипторхизмом, гипогонадизмом, аномалиями верхних мочевых путей [12].
При первичных формах эписпадии девиация полового члена всегда дорсальная с выраженными углами девиации, превышающими 50 градусов. В случае ятрогенных девиаций наиболее часто отмечается комбинированная дорсрлатеральная деформация с осевой ротацией кавернозных тел. По данным C. Woodhouse [20], дорсальная деформация у взрослых пациентов отмечается в 77 % случаев, односторонний фиброз кавернозных тел в 9 % случаев и в 14 % случаев имеет место двустороннее поражение кавернозных тел. Отмечаемые сложные деформации у пациентов старшего возраста, есть результат предшествующих реконструктивных вмешательств, в том числе и с использованием кавернозных тел, в частности белочной оболочки в качестве пластического материала [21- 23].
При эписпадии уретральная пластинка полностью сформирована, деформирующий процесс приводит лишь к нарушению ее закрытия. Кавернозные тела расщеплены, но имеют нормальную иннервацию и кровоснабжение, хотя особенности кровоснабжения остаются предметом дальнейших изучений [20]. Эмбриогенез при гипоспадии и эпсипадии отличен, что и определяет различия в анатомии полового члена. Гипоспадия представляет собой фиксацию на пути нормального развития урогенитального тракта, в то время как эписпадия есть ни что иное, как грубое искажение нормального его развития [24]. По мнению автора, при эписпадии все компоненты полового члена развиты, но нарушено их взаимоотношение и не завершен процесс закрытия.
История оперативного лечения гипоспадии очень интересна, богата курьезными и трагическими событиями. Первые упоминания о хирургическом лечении гипоспадии датированы 200 в н.э. (Yelidorus, Antylus, Paulos), когда выполнялись оперативные вмешательства, заключающиеся в ампутации или резекции полового члена (при дистальных формах порока) на уровне дистопированного меатуса.
На рубеже 19 и 20 столетий наиболее полно отношение медицинской общественности к гипоспадии, как в прочем и к проблеме малого и деформированого полового члена сформулировано в руководстве «Хирургическая патология» (А. Нелатон 1859): «Малые размеры полового члена и значительное его искривление при напряжении составляют противопоказания ко всякой операции, ибо операция не в состоянии изменить формы полового члена и придать его каналу направление, необходимое для мочеиспускания и копуляции» [25].
Революционный прорыв в лечении гипоспадии, наступил лишь в конце 19 веке и был связан с работами Тирша, Дюплея, Омбредана, Нове-Жоссерана [3]. Существующие ранее представления об этиопатогенезе деформации полового члена, связанные с соединительно-тканной хордой, замещающей дистальную часть уретры, привели к бурному развитию двухэтапных оперативных вмешательств. При двухэтапном лечении первым этапом иссекалась хорда, а в последующем формировался мочеиспускательный канал [26, 27]. В настоящее время взгляды на этиопатогенез деформации при гипоспадии претерпевают изменения. Современная тенденция оперативной коррекции гипоспадии сводится в большинстве случаев к сохранению уретральной пластинки, даже при проксимальных формах. Во многих исследованиях указывается, что уретральная пластинка играет в этиопатогенезе девиации незначительную роль [5, 6, 28, 29], а сохранение ее значительно улучшает кровоснабжение неоуретры, обеспечивая ее рост и развитие спонгиозного тела в период пубертата. Как указывает N. Hodgson, популяризировавший в 70-е годы 20 столетия одноэтапные уретропластики с использованием васкуляризированного лоскута: «Сохранение уретральной пластинки и островковые лоскуты вероятнее всего станут доминирующими в будущем» [30]. Накопленный опыт показал, что коррекция пенильной хорды без разделения уретральной пластинки возможна в большинстве случаев гипоспадии [31, 32, 33]. Данному событию предшествовало внедрение в 1974 году R. Gittes и A.Mc Laughlin [34] метода интраоперационной артифициальной эрекции, навсегда изменившего лечебный подход в коррекции не только гипоспадии, но и приобретенных пенильных девиаций, и значительно сократившего частоту рецидива пенильной девиации.
В настоящее время в мире существует более 300 методик коррекции гипоспадии [15] и, безусловно, оперативное лечение данного порока развития является прерогативой детских урологов, хотя до настоящего времени остаются дискуссионными вопросы о сроках выполнения хирургического вмешательства, как в прочем нет и единой точки зрения на применение одноэтапного или двухэтапного вмешательства [35-38]. Остаются не решенными вопросы, касающиеся сроков и методик корпоропластики с целью коррекции пенильной девиации.
В настоящее время большую популярность приобрели одноэтапные оперативные методики, такие как MAGPI [39], MATHIEU [40] (околовенечная гипоспадия), операция HODGSON [41], операция DUCKETT и многие другие оперативные вмешательства, в основе которых лежит создание тубуляризированного лоскута. Двухэтапные операции применяются при тяжелых формах гипоспадии (промежностных) и в случаях неудач предшествующих уретропластик, у так называемых «гипоспадийных инвалидов» [3]. Наибольшей популярностью пользуется операция Duplay [42, 43]. Хорошие результаты получены О.В. Староверовым [6] при использовании методики Duplay в сочетании с декутанизацией полового члена и операцией Nеsbit одноэтапно. По мнению авторов, методика Duplay является простой и анатомичной, позволяет сохранить губчатое тело уретры. По мнению других исследователей, операцией выбора при проксимальных формах гипоспадии является операция Hodgson III, так как двухэтапные оперативные вмешательства при данных тяжелых формах имеют самый высокий процент послеоперационных осложнений [44].
Уретропластика посредством создания тубуляризированного лоскута не лишена недостатков и имеет достаточно высокий процент осложнений. Частота развития фистул при островковой тубуляризированной уретропластике колеблется от 4 до 33% [45], а при использовании свободных лоскутов достигает 15-50% [46]. По данным [3, 15, 32, 47] в среднем данное осложнение отмечается у 30% оперированных пациентов.
Развитие дистальной и проксимальной стриктур отмечается в 6-22% случаев, а по данным S. Koff [48], количество данного осложнения увеличивается на 1 % ежегодно.
С конца 80-х годов 20-го века стали активно разрабатываться накладные («onlay») пластики [5, 33, 49], сущность которых заключается в том, что к сохраненной уретральной дорожке подшивается выкроенный, чаще всего, из крайней плоти васкуляризированный лоскут, формирующий вентральную стенку мочеиспускательного канала [32]. «Оnlay» пластики развивались как модификация операции TRIF/Ducket (поперечный островковый лоскут из крайней плоти) [50]. Выполнению накладных уретропластик всегда предшествует декутанизация полового члена с определением истинной пенильной деформации посредством артифициальной эрекции. По данным авторов, применение «onlay» пластики, в особенности при использовании деэпителизированного лоскута, позволили сократить частоту возникновения свищей неоуретры до 6-8% в сравнении с тубуляризированными лоскутами [5, 32, 33], более того при использовании данной техники очень редко развивается стриктура проксимального анастомоза. По мнению R. Kocvara [51], накладные уретропластики являются универсальными в коррекции проксимальных форм гипоспадии.
В Европе широко используется операция Snodgrass [52], при которой также сохраняется уретральная дорожка. Суть методики заключается в продольном рассечении уретральной дорожки с целью уменьшения натяжения тканей и формирование из нее вентральной поверхности уретральной трубки (ТIP-уретропластика). В настоящее время данный вид операции, изначально предложенный при дистальных формах гипоспадии, с успехом используется при коррекции проксимальных форм (кроме промежностных и мошоночных).
Достаточно популярны в настоящее время уретропластики с использованием лоскута из слизистой щеки, мочевого пузыря и влагалищной оболочки яичка. По мнению большинства авторов, использование свободных лоскутов (букальный, слизистая мочевого пузыря или аппендикс) целесообразно лишь при необходимости реабилитации «гипоспадийных инвалидов», когда отсутствует какой либо местный пластический материал, т.е. данная методика является операцией отчаянья. Частота осложнений достигает 66% [53- 55].
Проблема дальнейшего совершенствования оперативных пособий при гипоспадии является актуальной так как, несмотря на многовековую историю развития лечения данной аномалии процент развивающихся осложнений остается высоким – до 50 % [44]. Наиболее серьезными осложнениями являются свищи, стриктуры уретры, сложные деформации полового члена. Именно с данными проблемами приходится сталкиваться взрослым урологам.
Стриктуры неоуретры, как в прочем, и рецидив девиации полового члена, чаще наблюдаются у пациентов с предшествующими уретропластиками при использовании свободных тубуляризированных лоскутов, в том числе и с использованием слизистой мочевого пузыря [56, 57, 58, 59]. По данным P. Rober [60] общая частота осложнений при использовании свободных лоскутов достигает 43 %, а при использовании слизистой мочевого пузыря от 17 до 30,7% [61, 62].
Активное развитие хирургических методов коррекции экстрофии/эписпадии начинает развиваться лишь в 19 веке нашей эры. До этого периода «лечебная» тактика носила лишь наблюдательно-описательный характер с разработкой различных приспособлений для «собирания» мочи.
Как правило, коррекция экстрофии мочевого пузыря (пластика передней брюшной стенки, формирование мочевого пузыря) и устранение недержания мочи производятся в раннем детском возрасте. Уретропластика, коррекция девиации полового члена производится вторым этапом в возрасте 5-7 лет [13]. В данной работе мы не будем касаться многочисленных методов деривации мочи, используемых у этой тяжелой категории пациентов, так как данная проблема является темой отдельной дискуссии. Отметим лишь то, что большинство авторов придерживаются концепции полной анатомической реконструкции тазового кольца при первичном формировании мочевого пузыря. Только такой подход может повысить эффективность коррекции недержания мочи и позволит сохранить емкость мочевого пузыря, что в свою очередь избавит пациента от калечащих деривационных методик (уретеросигмостомия, уретероректостомии и др.) [63- 65]. По мнению P. Sponseller [66], наилучшие результаты достигаются при использовании латеральной поперечной остеотомии. Тем не менее, несмотря на значительные успехи пластической реконструктивной хирургии в коррекции экстрофии / эписпадии отрицательные результаты функциональной реконструкции мочевого пузыря встречаются достаточно часто [67]. К сожалению, до середины 90-х годов 20 столетия в современной литературе имеются единичные, скудные данные об отдаленных результатах функциональной коррекции эписпадии / экстрофии [68- 70].
Несмотря на революционное развитие реконструктивных технологий проблема недержания мочи у пациентов с эписпадией остается актуальной проблемой. Существующие методики пластик, устраняющих недержание мочи достаточно многочисленны. В России широкое распространение получили методики Державина и пластика сфинктера по Young-Dees [13]. Последняя, в различных модификациях, широко используется в Европе [71, 72]. Удовлетворительные результаты получены при использовании петлевой пластики уретры и мышц тазового дна [73], а так же при формировании артифициального сфинктера посредством транспозиции m. rectus abdominis [74]. В более зрелом возрасте, описаны случаи имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря, однако с учетом предшествующих оперативных вмешательств данный вид лечения сопряжен с риском эрозии уретры и неадекватной функции сфинктера [75]. В педиатрической практике, как в прочем и у пациентов более зрелого возраста с целью коррекции недержания мочи используются периуретральные подслизистые инъекции тефлона и коллагена [76, 77].
В 1895 году J. Cantwell впервые выполнил уретропластику при тотальной эписпадии. Суть методики заключалась в полной мобилизации дорсальной уретральной пластинки и расположение тубуляризированной уретры под кавернозными телами, которые предварительно ротируются в дорсальном направлении и соединяются в средней трети. Многие, существующие в настоящее время методики, по сути, являются различными модификациями операции Cantwell [78]. Частота осложнений при данном типе вмешательств составляет 29% [79].
В 1963 году Е. Michalowski [80] с соавторами предложили многоэтапный вариант коррекции эписпадии. С этого времени было разработано множество вариантов поэтапной уретропластики с использованием кожных, препуциальных, островковых лоскутов [81, 82, 83, 84]. Различные методики, используемые при коррекции экстрофии / эписпадии, заимствованы от уретропластик, исходно применямых при гипоспадии. Примером является использование накладных уретропластик с использованием лоскута из слизистой щеки [85]. Оптимальный путь лечения данной тяжелой категории пациентов еще не найден и остается предметом дискуссии в педиатрической практике. Различные оперативные методы неоднозначны по результатам, не лишены недостатков и сопряжены со схожими осложнениями, наблюдаемыми при хирургической коррекции гипоспадии. Наибольшее количество осложнений наблюдается при применении методики Тирша-Янга [86, 80] и при использовании перемещенного островкового лоскута крайней плоти [87, 88]. По данным P. Caione [79] частота осложнений лежит в пределах 66 % и 73 % соответственно. По данным исследований, в случае экстрофии частота осложнений достигает 64 % против 33 % при тотальной эписпадии в сочетании с недержанием мочи [70].
Предметом дискуссии сегодняшнего дня является возможность анатомической коррекции экстрофии/эписпадии без повреждения сосудисто-нервного пучка [89]. В связи с этим, все более широкое распространение приобретает методика, предложенная M. Mitchell и D. Bagli в 1996 году [90]. Суть методики Mitchell заключается в выполнении полной пенильной препаровки и создании новых анатомических взаимоотношений между уретрой и кавернозными телами. Используется как при экстрофии мочевого пузыря, так и при эписпадии [91]. В отличие от метода Perovic [92] нарушения глануло-апикальных взаимоотношений не происходит. Предложенная P. Caione [93] модификация операции Mitchell заключается в создании «полумуфты» из промежностного мышечного комплекса и парапростатических тканей в области шейки мочевого пузыря, имитирующей наружный сфинктер.
Общее количество осложнений после операции Mitchell и различных ее модификаций составляет 11% [79], а частота свищей неоуретры составляет 2,4%, против 5-42% при операции Cantwell-Ransley [89, 94].
Так как пациенты с эписпадией/экстрофией имеют сохранный оргазм, эякуляцию и сохранное либидо, то восстановление мочеиспускательного канала в подростковом и юношеском возрасте целесообразно даже в случаях предшествующего использования деривационных методик [95- 97].
Достаточно сложными и до конца не решенными остаются проблемы коррекции длины полового члена и пенильной деформации. К сожалению, выполняемые в детском возрасте вмешательства, направленные на максимально возможное выделение кавернозных тел вплоть до отделения их от нижней ветви лобковой кости в совокупности с коррекцией хорды по Cantwell-Ransley, не дают значимого увеличения длины полового члена. Более того, полная мобилизация кавернозных тел сопряжена с риском повреждения кавернозных артерий [98, 99, 100].
С целью устранения деформации при эписпадии / экстрофии в редких случаях применяются методы корпоропластик, используемые при приобретенных деформациях, в частности при болезни Пейрони. Отличия заключаются в том, что они, как правило, выполняются только при выраженной ассиметрии кавернозных тел и в качестве пластического материала по данным опубликованных и доступных нам научных источников используется только кожный лоскут и твердая мозговая оболочка [20]. В подавляющем большинстве случаев применяется методика вентральной ротации кавернозных тел, впервые предложенная S. Koff в 1984 году [101]. В последующем методика была модифицирована и известна сейчас как корпоропластика Cantwell-Ransley [102]. Суть ее заключается в ротации кавернозных тел и наложении каверно-каверностомии в точке максимальной девиации. По данным Gearhart J. [103], косметические результаты весьма удовлетворительны, хотя автор оценивал лишь ближайшие исходы вмешательства.
Не решенными остаются вопросы, касающиеся сроков выполнения удлиняющей коропропластики. С одной стороны в идеале коррекция пенильной деформации, как, впрочем, и длины полового члена должны проводится в детском возрасте, при первичной пластике, так как эстетический вид полового члена, наряду с его функциональными параметрами играет большое значение в психоэмоциональном развитии ребенка [104]. Однако достаточно редко удается добиться полной реконструкции полового члена в один этап. В среднем для достижения эффекта требуется от 2 до 4 оперативных вмешательств [96]. С другой стороны ранние комплексные пластики у мальчика в период, когда его половой член продолжает развиваться, наряду с продолжающимся формированием психоэмоциональной сферы, имеют и свои негативные стороны. Большинство деформаций полового члена, наблюдаемых в подростковом и более зрелом возрасте, в некоторых случаях даже не подлежащих коррекции есть не только следствие самого заболевания, но и результат ранее перенесенных оперативных вмешательств.
Таким образом, можно заключить, что на сегодняшний день проблема коррекции аномалий урогенитального тракта остается весьма актуальной, так как широкое разнообразие методик оперативной коррекции свидетельствует об отсутствии единого концептуального подхода к решению проблемы комплексной реабилитации пациентов.
При анализе литературных данных мы столкнулись не только с проблемой отсутствия серьезных комплексных исследований отдаленных результатов реконструктивных методов, но так же с проблемой недостаточного освещения таких вопросов как психоэмоциональная сфера, социальные аспекты реабилитации, вопросы, касающиеся сексуальной и репродуктивной функции пациентов, оперированных по поводу аномалий урогенитального тракта. Единичные работы зарубежных авторов посвящены данному вопросу [105, 106]. Решение вопроса о комплексной реабилитации данной тяжелой категории пациентов видим только в применении междисциплинарного интегративного подхода.

{mospagebreak}
Литература:

1. Савченко Н.Е. Врожденные аномалии уретры и полового члена. В кн. Руководство по клинической урологии, ред. А.Я. Пытеля, том 2.М.: Медицина, 1970; 319-344.
2. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. М: Медицина; 1991.
3. Продеус П.П., Староверов О.В. Гипоспадия. М; 2003.
4. Савченко Н.Е. Гипоспадия и гермафродитизм. Минск: Беларусь; 1974.
5. Baskin L., Duckett J. et al. Changing concepts of hypospadias curvature lead to more onlay island flap procedures. J.Urol. (Baltimore) 994; 151:191-195.
6. Староверов О.В., Продеус П.П. Этиология и частота гипоспадии. В кн. Андрология и генитальная хирургия (тезисы научных трудов). М; 2002: 157.
7. Dees J. Congenital epispadis with incontinence. J. Urol. (Baltimore) 1949; 62: 513.
8. Duckett J. Epispadias. Urol.Clin. N.Am. 1978; 5: 107-110.
9. Kelly J. Epispadias and extrophy of bladder: pathological anatomy and methods of treatment, including radical soft tissue mobilization, and alternative to pelvic osteotomy. In: Congenital anomalies of the kidney, urinary and genital tracts. London; 2002:453-475.
10. Nicholls G., Duffy P. Anatomical correction of exstrophy-epispadias complex: analysis of 34 patients. Br. J. Urol. 1998; 82: 865-869.
11. Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии– М: Медицина; 1986.
12. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. Киев: Здоровье; 1987.
13. Шевцов И.П., Левковский Н.С. Аномалии уретры. В кн. Оперативная урология, ред. Н.А. Лопаткина, Л. Медицина; 1986: 265-297.
14. Persson-Juenemann C. Etiology and management of gypospadias and epispadias. In: Penile disorders, Eds. Porst H.. Berlin Heidelberg, Springer-Verlang; 1997:13-21.
15. Wilcox D., Ransley P. Medicolegal aspects of hypospadias. Br. J.Urology 2000; 86: 327-331.
16. Голубева И.В. Гермафродитизм. М; 1974.
17. Raifer J., Walsh P. The incidence of intersexuality in patients with hypospadias and cryptorchidism. J. Urol. (Baltimore) 1976; 116: 769-770.
18. Stephens F., Smith E., Hutson J. Congenital anomalies of the kidney, urinary and genital tracts. London; 2002.
19. Adams M., Chalian V., Rink R. Congenital dorsal penile curvature: a potential problem of the long phallus. J. Urol. (Baltimore) 1999; 164 (4): 1304-1307.
20. Woodhouse C. Epispadias repair in the adolescent. In: Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia Eds: Ehrlich R., Alter G.,W.B.. Philadelphia: Saunders company, USA; 1999: 217-227.
21. Woodhouse C. , Kellett M. Anatomy of the penis and its deformities in extrophy and epispadias. J. Urol. (Baltimore) 1984; 132: 1122-1124.
22. Kovalev V., Koroleva S. et al. Sex and social adaptation in cases of congenital abnormality of urogenital tract. In: 3rd Meeting of European society for impotence research, Stambul; 1999: P 74.
23. Brzezinski A., Homsy Y., Laberge I. Orthoplasty in epispadias. J. Urol. (Baltimore) 1986; 136: 259-261.
24. Mitchell M. Epispadias repair using complete penile disassembly. In: Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia. Eds: Ehrlich R., Alter G.,W.B., Philadelphia: Saunders company, USA; 1999: 212-215.
25. Devine C., Horton C. Hypospadias repair. J. Urol. (Baltimore) 1977; 118: 188-193.
26. Пугачев А. Г. Гипоспадия у детей. Очерки по детской урологии. М.; 1993.
27. Bracka A. Hypospadias repair: the tow-stage alternative. Br. J. Urol. 1995; 75 (Suppl 3): 31-34.
28. Snodgrass W. Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J. Urol. (Baltimore) 1994; 151(2): 464-465.
29. Rich M., Keating M. Hinging the urethral plate. In: Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia. Eds: Ehrlich R., Alter G.,W.B. USA, Philadelphia: Saunders company; 1999: 63-65.
30. Hodgson N. Editorial comment. J.Urol. (Baltimore) 1993; 149: 816.
31. Mollard P., Castagnola C. Hypospadias: The release of chordee withot dividing the urethral plate and onlay island flap (92 cases). J.Urol. (Baltimore) 1994; 152: 1238-1240.
32. Hollowell J., Keating M. et al. Preservation of the urethral plate in hypospadias repair: extended applications and further experience with the onlay island flap urethroplasty. J.Urol (Baltimore) 1990; 143: 98-101.
33. Elder J., Duckett J. Snyder H. Onlay island flap in the repair of mid and distal penile hypospadias without chordee. J. Urol (Baltimore) 1987; 138: 376-379.
34. Gittes R., Mc Laughin A. Injection technique to induce penile erection. Urology 1974; 4: 473.
35. Лопаткин Н.А. (ред.) Руководство по урологии ( том 2). М: Медицина; 1998.
36. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Руководство по детской урологии. М: Медицина; 1986.
37. Koвалев В.А., Королева С.В. Реконструктивная хирургия полового члена при врожденных и приобретенных заболеваниях урогенитального тракта. В кн. Сборник трудов. Российского общества урологов. Казань; 2000: 25-27.
38. Русаков В.И. Гипоспадия. Ростов-на-Дону; 1988.
39. Duckett J. MAGPI (meatoplasty and glanuloplasty): a procedure for subcoronal hypospadias. Urol.Clin. N.Am. 1981; 8: 513-519.
40. Mathieu P. Traitment en un temps de l’hypospadias balanique ou justabalanique. J. Chir. 1931; 39: 481.
41. Hodgson N. Hypospadias and urethral duplications. In: Campbell’s Urology, 4th ed. Eds.J.Yarrison, B.F. Gittes, P.Walsh et al. Philadelphia, W.B. Saunders; 1979, 2: 1566.
42. Austoni E., Mantovani F. et al. Island flap in the surgical treatment of hypospadias. Archivio Italiano di Urologia, Andrologia 1994; 66 (3): 133-136.
43. Decter R. M-verted V glanplasty: a procedure for distal hypospadias. J. Urol. (Baltimore) 1991; 146 (2): 641.
44. Файзулин А.К., Коварский С.Л., Корзникова И.Н. Пластика уретры по методу Hodgson III у детей. В: Андрология и генитальная хирургия 2001; №1: 120-121.
45. Duckett J. The island flap technique for hypospadias repair. Urol. Clin. N. Am. 1981; 8: 503-511.
46. Devine C., Horton C. Hypospadias repair. J. Urol. (Baltimore) 1977; 118: 188-193.
47. Perovic S. Hypospadias sine hypospadias. World J. Urol. 1992; 10: 85-89.
48. Koff S. Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias. J. Urol. (Baltimore) 1981; 125: 394.
49. Keating M., Rich M. Onlay and tubularized preputial island flaps. In: Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia. Eds: R. Ehrlich, G. Alter , W.B. USA, Philadelphia: Saunders Сompany; 1999: 70-78.
50. Rushton H., Belman A. The split prepuse in situ onlay hypospadias repair // J. Urol. (Baltimore) 1998: 160: 1134-1136.
51. Kocvara R., Dvoracek J. Surgical correction of hypospadias using a vascularised onlay flap. Rozhl. Chir. 1995; 74 (7): 322-326.
52. Snodgrass W., Koyle M. et al. Tubularized incised plate hypospadias repair: results of a multicenter experience. J. Urol (Baltimore) 1996; 156: 839-841.
53. Snow B., Cartwright P. Tunica vaginalis blanket wrap. In: Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia. Eds: Ehrlich R., Alter G., W.B. USA, Philadelphia: Saunders Сompany; 1999: 109-112.
54. Koyle M., Waxman S. Bladder mucosal grafts for male urethral reconstruction. In:Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia Eds: Ehrlich R., Alter G., W.B. USA, Philadelphia: Saunders Сompany; 1999: 129-131.
55. Brock J., Nelson E. Buccal mucosa reconstruction of urethra // In: Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia. Eds: Ehrlich R., Alter G., W.B. USA, Philadelphia: Saunders company; 1999: 126-128.
56. Vandersteen D., Husmann D. Late oncet recurrent penile chordee after successful correction at hypospadias repair. J Urol (Baltimore) 1998; 160: 1131-1133.
57. Cecil A. Modern treatment of hypospadias. J Urol (Baltimore) 1952; 67: 1006.
58. Culp O. Surgical correction of hypospadias. J Urol (Baltimore) 1958; 79: 279.
59. Kinkead T., Borzi P. et al. Long-term follow-up of bladder mucosol graft for male urethral reconstruction. J Urol (Baltimore) 1994; 151: 1056-1058.
60. Rober P., Perlmutter A., Reitelman C. Experience with 81,1-stage hypospadias / chordee repairs with free graft urethroplasties. J Urol (Baltimore) 1990; 144: 526-528.
61. Decter R., Poth D., Gonzales E. Hypospadias repair by bladder mucosal graft: An initial report. J Urol (Baltimore) 1988; 140: 1256.
62. Hendren W., Reda E. Bladder mucosa graft for construction of male urethra. J Pediatr Surg 1986; 21:189-191.
63. Nicholls G., Duffy P. Anatomical correction of exstrophy-epispadias complex: analysis of 34 patients. Br J Urol 1998: 82; 865-869.
64. Husmann D., McLorie G., Churchill B. Closure of the extrofic bladder: an evaluation of the factors leading to its success and its importance on urinary continence. J Urol (Baltimore) 1989; 142; 522-524.
65. Jeffs R., Guice S. The factors in successful extrophy closure. J Urol (Baltimore) 1982; 127: 974-976.
66. Sponseller P., Bisson L. et al. The anatomy of the pelvis in the extrophy complex. J Bone Joint Surg 1995; 77A: 177-189.
67. Gearhart J., Canning D., Jeffs R. Failed bladder neck reconstruction: options for management. J Urol (Baltimore) 1991; 146: 1082-1084.
68. Lepor H., Shapiro E., Jeffs R. Urethral reconstruction in boys with classical bladder extrophy. J Urol (Baltimore) 1984; 131: 512-514.
69. Kajbafzaden A., Duffy P., Ransley P. The evolution of penile reconstruction in epispadias repair: a report of 180 cases. J Urol (Baltimore) 1995; 154: 858-861.
70. Kramer S., Mesrobian H., Kelalis P. Long-term follow-up of cosmetic appearance and genital function in male epispadias: review of 70 patients. J Urol. (Baltimore) 1986; 135: 543-546.
71. Kajbafzaden A., Duffy P., Ransley P. The evolution of penile reconstruction in epispadias repair: a report of 180 cases. J Urol (Baltimore) 1995;154: 858-861.
72. Jeffs R. Extrophy,epispadias and cloacal urogenital sinus abnormalities. Ped Clin N Am 1987; 34: 1233-1257.
73. Gearhart J. Bladder neck reconstruction in complete epispadias. Dialog Ped Urol 1987;10: 2-3.
74. Вишневский Е.Л., Казачков С.А., Шуваев А.В. Применение петлевой пластики уретры и мышц тазового дна в комбинированном оперативном лечении недержания мочи при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у детей. Педиатрия 1995; № 4: 156-157.
75. Kovalev V., Koroleva S. et al. Our method of one-stage urogenital reconstruction in the case of adult exstrophy and epispadias. J Sexual Medicine 2005; 2 (suppl. 1): P.16 (abstr. МР 2-8).
76. Dewan P. Historical trends in the management of bladder extrophy. Pediatr Surg Int 1995; 10: 289-297.
77. Chaliha C., Williams G. Periurethral injection therapy for the treatment of urinary incontinence. Br J Urol 1995; 76: 151-155.
78. Duffy P., Ransley P. Endoscopic treatment of urinary incontinence in children with primary epispadias. Br J Urol 1998; 81: 309-311.
79. Diamond D. Male epispadias repair. In: Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia. Eds: Ehrlich R., Alter G., W.B. USA, Philadelphia: Saunders Company; 1999: 207-211.
80. Caione P., Capozza N. Evolution of male epispadias repair: 16-year experience. J Urol (Baltimore) 2001; 167: 2410-2413.
81. Michalowsli E., Modelski W. The surgical treatment of epispadias. Surg, Gynec And Obst 1963; 117: 465.
82. Hendren W., Cooks K. Tubed free skin graft for construction of male urethra. J Urol (Baltimore) 1980; 123: 858-861.
83. De Sy W. Oosterlinck W. One-stage hypospadias repair by free full-thikness skin graft and island flap techniques. Urol Clin N Am 1981; 8: 491-493.
84. Vyas P., Roth D., Perlmutter A. Experience with free grafts in urethral reconstruction. J Urol (Baltimore) 1987; 137: 471-475.
85. Ransley P., Duffy P. et al. Autologous bladder mucosa graft for urethral substitution. Br J Urol 1987; 58: 331-334.
86. Dessanti A., Rigamonti W., Merulla V. Autologous buccal mucosa graft for hypospadias repair: an initial report. J Urol (Baltimore) 1992; 147: 1081-1084.
87. Thiersch K. Uber die enstehungsweise and operative bedanlung der epispadie. Archiv. Der Heilkunde 1869; 10: 20-23.
88. Thomalla J., Mitchell M. Ventral preputial island flap technique for the repair of epispadias with or without extrophy. J Urol (Baltimore) 1984; 132: 985-988.
89. Monfort G., Morrison-Lacombe G. et al. Transverse island flap and double flap procedure in the treatment of congenital epispadias in 32 patients. J Urol (Baltimore) 1987; 138: 1069-1072.
90. Hammouda H. Results of complete penile disassembly for epispadias repair in 42 patients. J Urol (Baltimore) 2003; 170: 1963-1965.
91. Mitchell M., Bagli D. Complete penile disassembly for epispadias repair: the Mitchell technique. J Urol (Baltimore) 1996; 155: 300-304.
92. Mitchell M. Epispadias repair using complete penile disassembly. In: Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia. Eds: Ehrlich R., Alter G., W.B. USA, Philadelphia: Saunders Company; 1999: 212-215.
93. Perovic S., Vukadinovic V. et al. Penile disassembly technique for epispadias: variants. J Urol (Baltimore) 1999; 162: 1181-1183.
94. Caione P., Capozza N. et al. Periurethral muscle complex reassembly in extrophy-epispadias repair. J Urol (Baltimore) 2000; 164: 2062–2065.
95. Surer I., Baker L. et al. Combined bladder neck reconstruction and epispadias repair for extrophy - epispadias complex. J Urol (Baltimore) 2001; 165: 2425-2428.
96. Hanna M., Williams D. Genital function in males with vesical extrophy and epispadias. Br J Urol 1974; 44: 169-174.
97. Mesrobain H-G., Kelalis P., Kramer S. Long-term follow-up of cosmetic appearance and genital function in boys with extrophy: Review of 53 patients. J Urol (Baltimore) 1986; 136: 256-258.
98. Koвалев В.А., Королева С.В. Реконструктивные пластические вмешательства при врожденных и приобретенных заболеваниях урогенитального тракта. В кн.: Вопросы андрологии в урологии (сборник трудов), М.; 2000: 171-174
99. King L. Extrophy and epispadias (editorial). J Urol (Baltimore) 1984; 132: 1159-1160.
100. Hendren W. Penile lengthening after previous repair of epispadias // J. Urol. (Baltimore) 1979; 121: 527-534.
101. Kelley J., Eraklis A. A procedure for lengthening the phallus in boys with extrophy of the bladder. J Pediatr Surg 1971; 6: 645-649.
102. Koff S., Eakins M. The treatment of penile chordee using corporal rotation. J Urol (Baltimore) 1984; 131: 931-934.
103. Porst H. Congenital and aquired penile deviations and penile fractures. In: Penile disorders, Eds. Porst H., Berlin Heidelberg, Springer-Verlang; 1997: 37-56.
104. Gearhart J., Leonard M. et al. The Cantwell-Ransley technique for repair of epispadias. J Urol (Baltimore) 1992; 148: 851-854.
105. Feinberg T., Lattimer J. et al. Questions that worry children with extrophy. Pediatrics 1974; 53: 242-246.
106. Bracka A. Sexuality after hypospadias repair. Br J Urol 1999; 83 (suppl. 3): 29-33.