Рак мочевого пузыря

Эпидемиология

Рак мочевого пузыря занимает 9-е место среди всех злокачественных новообразований в мире. Ежегодно диагностируется более 380,000 новых случаев рака мочевого пузыря. Данное заболевание становится причиной смерти 150,000 тысяч человек, при этом соотношение между полами равняется 4:1. У 2,7 млн. человек в анамнезе имеется рак мочевого пузыря. Беспокоит тот факт, что за последние 30 лет смертность от рака мочевого пузыря не изменилась.

Факторы риска развития рака мочевого пузыря

Курение табака - наиболее доказанный фактор развития рака мочевого пузыря - является его причиной в 50-65 % случаев у мужчин и 20-30% - у женщин. Заболеваемость раком мочевого пузыря напрямую зависит от длительности курения и числа выкуриваемых сигарет в сутки. Факторами развития рака мочевого пузыря также является рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей, хроническая интоксикация и генетическая предрасположенность. Имеются данные о том, что искусственные подсластители, использующиеся в пищевой промышленности, могут являться фактором развития рака мочевого пузыря.

Диагностика и стадирование

Макроскопическая гематурия является первым симптомом у 85%пациентов с впервые выявленной опухолью мочевого пузыря. Болевой синдром встречается при более распространенных опухолях.

Гематурия является показанием к выполнению цистоскопии, УЗИ верхних и нижних мочевых путей, при необходимости компьютерной томографии брюшной полости и малого таза, а также необходимо выполнить цитологическое исследование мочи . Дополнительно у мужчин необходимо определить уровень ПСА в сыворотке крови. Необходимость определения уровня ПСА обусловлена тем, что в 10% случаев гематурия у мужчин обусловлена раком простаты.

Для определения тактики ведения пациента выполняется трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР МП) с целью определения степени инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря а также степени злокачественности.

Это необходимо ввиду принципиальных отличий лечения инвазивной опухоли мочевого пузыря ( T2-T4) от опухоли без инвазии в мышечный слой (Ta, cis, T1). Это разделение обосновано, с одной стороны, на возможности полного (радикального) удаления поверхностных опухолей путем малоинвазивного вмешательства ( ТУР МП) и, с другой стороны, на необходимости применения значительно более агрессивных методов лечения - радикальная цистэктомия ( удаление мочевого пузыря).

Радикальная цистэктомия является золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Радикальная цистэктомия предполагает удаление мочевого пузыря с окружающей его клетчаткой и соседних органов ( простата и семенные пузырьки у мужин и матка с придатками у женщин).

Тазовая лимфаденэктомия - обязательная составная часть радикальной цистэктомии. Пораженные лимфатические узлы при радикальной цистэктомии выявляют у 10% больных стадией T1 и у каждого третьего больного стадии T2-T4a. Лимфаденэктомия имеет большое прогностическое значение, позволяет определить необходимость системной химиотерапии.

С учетом анатомической точки зрения после выполнения цистэктомии существует 3 альтернативных подхода:

• Наружное отведение на переднюю брюшную стенку ( уретерокутанеостомия), подвздошно-кишечный или толстокишечный рещервуар и различные форму удерживающего резервуара;
• Отведение через мочеиспускательный канал, которое включает различные варианты гастроинтестинальных резервуаров, соединяемых с мочеиспускательным каналом, ортотопическое отведение мочи ( неоцистис, ортотопическая замена мочевого пузыря);
• Отведение мочи в прямую или сигмовидную кишку.

Выведение мочеточников на переднюю брюшную стенку (уретерокутанеостомия) - наиболее простой способ наружного отведния. Эта процедура считается безопасной, поэтому ее выполнение является предпочтительным у пожилых больных или пациентов, имеющих противопоказания к использованию других методов.

Еще одним методом деривации мочи служит формирование подвздошно-кишечного резервуара с хорошо известными предсказуемыми результатами. Тем не менее практически у 48 % больных развиваются ранние осложнения, включающие инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, несостоятельность анастомоза, наложенного между мочеточником и подвздошной кишкой, стенозы.

Наиболее старым и распространенным методом отведения мочи является создание рефлюксного (в дальнейшем предложен антирефлюксный) соединения мочеточников и целостного ректосигмоидного сегмента – уретеро(ректо)сигмостомия

В связи с наличием высокого риска развития инфекций мочевыводящих путей и рака сигмовидной кишки большинство показаний к выполнению данной процедуры устарело.

Ортотопическое замещение мочевого пузыря мочеиспускательным каналом в настоящее время является наиболее применяемым методом деривации мочи как у мужчин, так и у женщин. В современных работах сообщается о безопасности и удовлетворительных отдаленных результатах использования данного метода. В некоторых крупных клиниках этот метод является стандартным методом отведения мочи у большинства больных, подвергающихся цистэктомии . В качестве сегмента пищеварительного тракта для замещения мочевого пузыря чаще применяют терминальный отдел подвздошной кишки, опыт использования толстой кишки, включая слепую и сигмовидную кишку, значительно меньше.

Выбор способа отведения мочи складывается из комбинации онкологических факторов ( такие как стадия, степень злокачественности, отдаленные метастазы и т.д) и общего состояния здоровья пациента и социальных особенностей. В выборе способа деривации большое значение имеет исходное функциональное состояние почек, предыдущие этапы лечения ( химиотерапия, лучевая терапия), хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Не последнее место в выборе способа отведения мочи играет пожелания самого пациента. Пациент и его семья должны понимать все плюсы и минусы того или иного способа отведения мочи прежде чем принимать решение.

УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ! В нашем Центре осуществляется диагностика и лечение рака мочевого пузыря самыми передовыми технологиями!